東京港健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

No. 届出・申請書類名 申請書 記入見本
1 被保険者資格取得届 申請書
申請書
記入見本
2 被保険者報酬月額変更届 申請書
申請書
記入見本
3 被保険者報酬月額算定基礎届 申請書
申請書
記入見本
4 健康保険被扶養者(異動)届 申請書
申請書
記入見本
5 配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書 申請書
申請書
 
6 雇用保険法に基づく受給資格の有無に関する申立書 申請書
申請書
 
7 パート・アルバイトに関する雇用契約証明および申立書 申請書  
8 健康保険被扶養者現況届 申請書
申請書
 
9 健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 申請書
申請書
記入見本
10 健康保険被保険者証滅失届 申請書
申請書
記入見本
11 被保険者証回収不能届 申請書 記入見本
12 被保険者・被扶養者 各種変更(訂正)届
【氏名・生年月日・性別・続柄・住所】
申請書
申請書
記入見本
13 産前産後休業取得者申請書 申請書
申請書
記入見本(産前)
記入見本(産後)
14 産前産後休業取得者変更(終了)届 申請書

申請書
記入見本(予定日の前までに出産)
記入見本(予定日より前に出産)
記入見本(予定日より後に出産)
15 産前産後休業終了時報酬月額変更届 申請書
申請書
記入見本
16 育児休業等取得者申出書(新規・延長) 申請書
申請書
記入見本
17 育児休業等取得者終了届 申請書
申請書
記入見本
18 育児休業等終了時報酬月額変更 申請書
申請書
記入見本
19 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 申請書
申請書
記入見本
20 被保険者資格喪失届 申請書
申請書
記入見本
21 事業所関係変更(訂正)届(処理票) 申請書
申請書
記入見本
22 適用事業所(所在地・名称)変更届 申請書(管轄内)
申請書(管轄内)
記入見本
申請書(管轄外)
申請書(管轄外)
23 被保険者・被扶養者台帳閲覧申請書 申請書
申請書
 
24 特定適用事業所 該当/不該当届 申請書  
25 被保険者区分変更届 申請書  
26 国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認(3号該当)届 申請書  

給付・請求に関する書式

No. 届出・申請書類名 申請書 記入見本
27 健康保険高額療養費支給申請書
(一部負担還元金・家族療養費付加金・
訪問看護療養費付加金・合算高額療養費付加金)
記入見本(現役用)
記入見本(任意継続用)
28 一部負担還元金支給申請書 申請書
申請書
記入見本
29 家族療養費付加金支給申請書 申請書
申請書
記入見本
30 健康保険限度額適用認定申請書 申請書
申請書
記入見本(新規)
31 健康保険限度額適用認定証 滅失届 申請書
申請書
記入見本
32 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 申請書  
33 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 記入見本
34 移送承認申請書・移送届 申請書 記入見本
35 移送費支給申請書 申請書 記入見本
36 療養費・療養付加金支給申請書 申請書 記入見本
37 療養費支給申請書(海外) 申請書  
38 海外療養費(医科)診療内容明細書 申請書  
39 海外療養費(歯科)診療内容明細書 申請書  
40 調査にかかわる同意書 申請書  
41 傷病手当金請求書 申請書
申請書
記入見本
42 日常生活状況申立書 申請書  
43 出産手当金請求書 申請書 記入見本
44 出産育児一時金・付加金請求書 申請書 記入見本
45 出産育児一時金等内払金支払依頼書
出産育児一時金差額・付加金請求書
申請書
申請書
記入見本
46 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)・委任状 申請書
申請書
記入見本
47 埋葬料(費)請求書 申請書 記入見本
48 権利継承届 申請書  
49 第三者行為による傷病届 申請書
申請書
記入見本
50 事故発生状況報告書 申請書 記入見本
51 支払念書各種(4種類) 申請書  
52 人身事故証明書入手不能理由書 申請書 記入見本
53 診断書 申請書 記入見本
54 負傷の原因について 申請書
申請書
記入見本

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