• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• その他　書式

健康保険の資格・適用に関する書式

No.	届出・申請書類名	申請書	記入見本
1	被保険者資格取得届	申請書 申請書	記入見本
2	被保険者資格喪失届	申請書 申請書	記入見本
3	継続再雇用に関する証明書	申請書 申請書	記入見本
4	健康保険被扶養者（異動）届 各種手続き > 家族の加入について > 家族を加入させるとき	申請書 申請書	記入見本
5	雇用保険法に基づく受給資格の有無に関する申立書	申請書 申請書
6	パート・アルバイトに関する証明書兼誓約書	申請書 申請書
7	健康保険被扶養者現況届	申請書 申請書
8	被保険者等からの暴力等を受けた被扶養者の取扱い等における証明書	申請書
9	被扶養者から外れる旨の申出書	申請書
10	オンライン資格確認等に係るDVフラグ設定・解除申請書	申請書
11	健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書 各種手続き > 退職した後は > 引きつづき当組合に加入したいとき	申請書 申請書	記入見本
12	健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書	申請書 申請書	記入見本
13	健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出・保険料納付 遅延理由書	申請書 申請書	記入見本
14	資格確認書・被保険者証・高齢受給者証　回収不能・滅失届	申請書 申請書	記入見本
15	資格確認書（再）交付申請書 各種手続き > 資格確認書等の交付・再交付をするとき > 「資格確認書」の交付・再交付を申請するとき	申請書 申請書	記入見本
16	資格情報のお知らせ　再交付申請書	申請書 申請書	記入見本
17	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	申請書
18	健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書	申請書 申請書	記入見本
19	被保険者・被扶養者　各種変更（訂正）届 【氏名・生年月日・性別・続柄・住所】	申請書 申請書	記入見本
20	被保険者報酬月額変更届	申請書 申請書	記入見本
21	被保険者報酬月額算定基礎届	申請書 申請書	記入見本
22	被保険者賞与支払届	申請書 申請書	記入見本
23	被保険者賞与支払届　総括表	申請書 申請書	記入見本
24	産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届	申請書 申請書	記入見本
25	産前産後休業終了時報酬月額変更届	申請書 申請書	記入見本
26	育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届	申請書 申請書	記入見本
27	育児休業等終了時報酬月額変更届	申請書 申請書	記入見本
28	被保険者区分変更届	申請書 申請書
29	介護保険適用除外（該当・不該当）届	申請書 申請書	記入見本
30	個人番号届（新規・訂正）	申請書 申請書	記入見本
31	「国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認（3号該当）届」に関する確認事項（事業主証明）	申請書 申請書
32	被保険者所属選択／二以上事業所勤務届	申請書 申請書
33	事業所関係変更（訂正）届（処理票）	申請書 申請書	記入見本
34	適用事業所 名称/所在地 変更（訂正）届	申請書 申請書	記入見本
35	適用事業所 郵送物送付先/担当者連絡先 変更（訂正）届	申請書 申請書
36	特定適用事業所 該当／不該当届	申請書 申請書
37	任意特定適用事業所　申出書/取消申出書	申請書 申請書
38	被保険者・被扶養者　台帳兼資格確認書発行一覧閲覧申請書	申請書 申請書

給付・請求に関する書式

No.	届出・申請書類名	申請書	記入見本
51	健康保険高額療養費・付加金支給申請書 （付加金：一部負担還元金・家族療養費付加金・訪問看護療養費付加金・ 合算高額療養費付加金）	申請書 申請書	記入見本（現役用） 記入見本（任意継続用）
52	健康保険限度額適用認定申請書	申請書 申請書	記入見本（新規）
53	健康保険限度額適用認定証　滅失届	申請書 申請書	記入見本
54	健康保険限度額適用認定証回収不能届	申請書 申請書	記入見本
55	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	申請書 申請書
56	健康保険　特定疾病認定申請書	申請書 申請書	記入見本
57	健康保険　特定疾病認定証　滅失届	申請書 申請書	記入見本
58	高額療養費（外来年間合算）支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書	申請書 申請書	記入見本① 記入見本②
59	移送承認申請書・移送届	申請書 申請書	記入見本
60	移送費支給申請書	申請書 申請書	記入見本
61	療養費・療養付加金支給申請書（立替払等・治療用装具等）	申請書 申請書	記入見本（立替払） 記入見本（治療用装具）
62	【令和6年9月30日以前の施術の場合】 療養費・療養付加金支給申請書（はり・きゅう用）	申請書 申請書	記入見本
	【令和6年10月1日以降の施術の場合】 療養費・療養付加金支給申請書（はり・きゅう用）	申請書 申請書	記入見本
63	【令和6年9月30日以前の施術の場合】 療養費・療養付加金支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書 申請書	記入見本
	【令和6年10月1日以降の施術の場合】 療養費・療養付加金支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書 申請書	記入見本
64	往療料明細書	申請書 申請書
65	療養費・療養付加金支給申請書（海外）	申請書 申請書	記入見本
66	海外療養費（医科）診療内容明細書	申請書
67	海外療養費（歯科）診療内容明細書	申請書
68	調査にかかわる同意書（海外療養費用）	申請書 申請書
69	傷病手当金請求書	申請書 申請書	記入見本
70	日常生活状況申立書	申請書 申請書
71	傷病手当金請求に係る発病原因の照会について（回答） ※精神疾患により「労災保険給付の可能性がある場合」の添付書類となります。	申請書
72	新型コロナウイルス感染症に係る労災保険給付の有無申立書	申請書 申請書
73	療養状況申立書	申請書
74	出産手当金請求書	申請書 申請書	記入見本
75	出産育児一時金・付加金請求書（償還払い用）	申請書 申請書	記入見本
76	出産育児一時金差額・付加金請求書（直接支払制度用）	申請書 申請書	記入見本
77	出産育児一時金等・付加金請求書（受取代理用）	申請書 申請書	記入見本
78	調査にかかわる同意書（海外出産用）	申請書 申請書
79	埋葬料（費）請求書	申請書 申請書	記入見本
80	権利継承届	申請書 申請書
81	第三者行為による傷病届	申請書 申請書	記入見本
82	事故発生状況報告書	申請書	記入見本
83	念書兼同意書・支払念書各種	申請書 申請書
84	人身事故証明書入手不能理由書	申請書 申請書	記入見本
85	診断書	申請書	記入見本
86	負傷の原因について	申請書 申請書	記入見本
87	銀行振込依頼書	申請書 申請書	記入見本

その他　書式

No.	届出・申請書類名	申請書	記入見本
1	事業主宛通知用メールアドレス 登録依頼書（新規・変更・削除）	申請書 申請書	記入見本
2	委員　推薦・変更届	申請書 申請書	記入見本