受診者本人が自己負担額を支払った後に、審査支払機関にレセプト(診療報酬明細書)が集まります。審査支払機関は取りまとめのほか、レセプトの審査を行い、誤りがあると減額査定されます。査定により窓口で支払った自己負担額に1万円以上の過払いがあった場合に健保から「医療費減額査定のお知らせ」を通知します。減額査定されたことにより、支払い済みの自己負担額の一部が返還される可能性があります。
返還を求める場合は、受診した医療機関等に被保険者が直接申し出て交渉することになります。ただし、当組合が間に入ることはできません。
なお、診療内容等によっては返還されない場合もあります。また、医療機関等が審査支払機関に対し、減額された医療費について再審査の申し出又は訴訟を提起する場合もあります。
※医療機関等と被保険者の皆さま自身とのお話し合いの足がかりとしていただくことを目的に、厚生労働省の通達に基づき行っています。