東京港健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

医療費の窓口負担を減らしたいとき(限度額適用認定証の発行)

必要書類 健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定申請書
記入見本

【健康保険限度額適用認定証を紛失したとき】

健康保険限度額適用認定証 滅失届
健康保険限度額適用認定証 滅失届
記入見本
提出方法 事業所経由または個人で郵送にて申請
提出先 健康保険組合
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、被保険者・被扶養者
備考
  • 入院・外来のどちらでも利用できます。
  • 申請書到着後、通常は翌営業日までに発送します。

病院等の窓口で高額な医療費を払ったとき

必要書類 健康保険高額療養費・付加金支給申請書
健康保険高額療養費・付加金支給申請書
(付加金:一部負担還元金・家族療養費付加金・訪問看護療養費付加金・合算高額療養費付加金)
記入見本(現役用)
記入見本(任意継続用)

【添付書類】

  • 病院等へ支払った一部負担金額の記載がある領収書の写し
提出方法 在職中の方は原則、給付金の振込先は事業所となりますので、提出は事業所経由でお願いします。
提出期限 すみやかに
対象者 病院等の窓口で高額な医療費を払った被保険者・被扶養者
備考
  • 病院等の窓口で支払う一部負担金が高額になったときは、自己負担限度額を超えた額が申請により支給されます。自己負担限度額は所得により決定し、月の1日から月末までの月単位で計算します。
  • 申請書は、診療月ごとに作成してください。
  • 高額療養費の算定は、病院等からのレセプト(診療報酬明細書)にもとづき計算されます。レセプトは審査機関を経由して診療の翌々月に当組合に提出されるため、支払の時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
  • 療養費払に係る高額療養費の支給申請は、その療養費の支給申請と併せて行ってください。
  • 一定の制度により自己負担相当額の支給を受けられる場合は、高額療養費および付加金は支給されません。

特定疾病の治療を受けているとき

必要書類 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
記入見本
提出先 健康保険組合
提出期限 すみやかに
対象者
  • 血友病の長期患者
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の長期患者
  • 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者

医療と介護の自己負担が高額になったとき

必要書類 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

【添付書類】

  • 介護保険の自己負担額証明書
提出方法 在職中の方は原則、給付金の振込先は事業所となりますので、提出は事業所経由でお願いします。
提出期限 すみやかに
対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
備考 1年間:前年8月1日~7月31日で計算

70歳以上の方の年間外来医療費が高額になったとき(外来年間合算)

必要書類 高額療養費(外来年間合算)支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
高額療養費(外来年間合算)支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
記入見本①
記入見本②
提出方法 在職中の方は原則、給付金の振込先は事業所となりますので、提出は事業所経由でお願いします。
提出期限 すみやかに
対象者

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日~7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた方

  • ※基準日(7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
  • ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
備考

申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。

参考リンク

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