立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき
海外で病気やけがをしたとき
入転院をするのに歩けないとき

立て替え払いをしたとき

必要書類	療養費・療養付加金支給申請書（立替払等・治療用装具等）療養費・療養付加金支給申請書（立替払等・治療用装具等）記入見本（立替払）記入見本（治療用装具）
	【令和6年9月30日以前の施術の場合】療養費・療養付加金支給申請書（はり・きゅう用）療養費・療養付加金支給申請書（はり・きゅう用）記入見本
	【令和6年10月1日以降の施術の場合】療養費・療養付加金支給申請書（はり・きゅう用）療養費・療養付加金支給申請書（はり・きゅう用）記入見本
	【令和6年9月30日以前の施術の場合】療養費・療養付加金支給申請書（あんま・マッサージ用）療養費・療養付加金支給申請書（あんま・マッサージ用）記入見本
	【令和6年10月1日以降の施術の場合】療養費・療養付加金支給申請書（あんま・マッサージ用）療養費・療養付加金支給申請書（あんま・マッサージ用）記入見本
	往療料明細書往療料明細書
	【外傷性のけがが原因の場合】負傷の原因について負傷の原因について記入見本
	【第三者行為によるけがが原因の場合】第三者行為による傷病届第三者行為による傷病届記入見本
	【添付書類】下表参照
提出方法	在職中の方は原則、給付金の振込先は事業所となりますので、提出は事業所経由でお願いします。
提出期限	すみやかに
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
備考	支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。外傷性のけがが原因の場合は「負傷の原因について」、第三者行為によるけがが原因の場合は「第三者行為による傷病届」等の届出を、別途ご提出いただきます。なお第三者行為の場合、添付書類は事故の種類により提出していただく書類が異なりますので、当組合までお問い合わせください。

療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき	領収書＋診療（調剤）報酬明細書（すべて原本）
生血液の輸血を受けたとき	領収書、輸血証明書（すべて原本）
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき	領収書、保険医の証明書（すべて原本）、当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）写真の撮り方例１．立体的なもの→前後左右の4方向例２．立体的ではないもの→上下2方向 ※メーカー名やロゴが印刷されている場合はメーカー名やロゴも写してください。
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	領収書、保険医の同意書（すべて原本）
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	領収書（原本）、保険医の作成指示書等（写しでも可）
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	領収書（原本）保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書（すべて原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）領収書（すべて原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	療養費・療養付加金支給申請書（海外）療養費・療養付加金支給申請書（海外）記入見本
必要書類	【添付書類】海外の病院で発行された「診療内容明細書」（原本）海外療養費（医科）診療内容明細書海外療養費（歯科）診療内容明細書海外の病院で発行された「領収明細書」（原本）これらの日本語翻訳海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書（原本）調査にかかわる同意書（海外療養費用）調査にかかわる同意書（海外療養費用）
提出方法	在職中の方は原則、給付金の振込先は事業所となりますので、提出は事業所経由でお願いします。
提出期限	すみやかに
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
備考	給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類	【当組合の承認】移送承認申請書・移送届移送承認申請書・移送届記入見本 ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。
	【移送費の請求】移送費支給申請書移送費支給申請書記入見本
	【添付書類】領収書
提出方法	在職中の方は原則、給付金の振込先は事業所となりますので、提出は事業所経由でお願いします。
提出期限	すみやかに
対象者	病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
備考	医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。移送の目的である療養が保険診療として適切であること療養の原因である病気やけがにより移動困難であること緊急その他やむを得ないこと

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